Один из нерешенных споров в здравоохранении — выбор между бюджетной моделью интеграции плательщика (cтраховщика) и провайдера медицинской помощи (врача, медорганизации) и страховой системой их рыночных отношений. Должны ли страховщик и клиника заваливать друг друга рекламациями и судебными исками, или работать сообща? Сегодня в России этот вопрос стоит и таким образом: а нужны ли в системе ОМС страховщики? В ходе реформ 90-х этот вопрос был решен в пользу рыночно-страховой модели.
Фото: 123rf.com
О чем спор
В бюджетной модели плательщик и провайдер имеют единого учредителя и объединены общей целью эффективного использования его ресурсов. Поэтому финансирование помощи идет бюджетированием работы провайдера, а врачи получают гарантированные зарплаты, привязанные к фактически отработанному рабочему времени, в зависимости от квалификации, сложности и напряженности труда.
В бюджетной модели качество медуслуг рассматривается, как качество процессов их оказания. т.е. построено на известных принципах Деминга, лежащих в основе систем TQM, «шести сигм» и ISO-9000. Ошибка признается неизбежной частью врачебного труда, а инциденты с качеством рассматриваются как отражение проблем с подготовкой врачей и управлением их карьерой, с организацией и финансированием медицинской помощи. Поэтому реакцией на инцидент с качеством служит не наказание врача и лишение клиники ресурсов (что стимулирует сокрытие проблем и круговую поруку), а зачастую, ровно наоборот, выделение провайдеру дополнительных средств для исключения причин осложнений.
Напротив, в рыночно-страховой системе плательщик и провайдер имеют разных учредителей. Отсюда антагонизм их отношений — страховщик стремится заплатить меньше, а врачи и клиники хотят получать больше. Поэтому финансирование помощи идет методом оплаты услуг, а гонорарная или сдельно-премиальная система оплаты труда врачей привязана к количеству оказанных услуг и их рентабельности.
Управление качеством в рыночно-страховой модели опирается на систему деликта. Инциденты с качеством рассматриваются плательщиком с точки зрения правомерности действий провайдера. В случае признания осложнения лечения результатом неправильных действий врача следует экономическая санкция: штраф или удержание страховщика, выплата по решению суда или по полису страхования профессиональной ответственности.
Бюджетная модель была впервые создана в СССР, а сегодня ее используют многие развитые страны с универсальными медицинскими гарантиями: Великобритания, Ирландия, Швеция, Дания, Норвегия, Исландия, Финляндия, Испания, Португалия, Италия, Мальта, Австралия, Новая Зеландия, Канада. Ряд зарубежных и российских исследований показали, что эта модель более эффективна по отношению затраты/показатели здоровья населения. Это объясняется низкими административными издержками, отсутствием стимулов для навязывания ненужных услуг и заинтересованностью врачей в профилактике и раннем выявлении болезней.
Кроме того, бюджетная модель гарантирует стабильное финансирование клиник независимо от масштаба и колебаний спроса, поэтому она позволяет обеспечить доступность помощи в странах с большой и/или неравномерно развитой территорией и низкой плотностью населения. Поэтому бюджетную модель используют все без исключения развитые страны, похожие на Россию размером и развитием территорий (Австралия, Канада, Скандинавские страны, Новая Зеландия).
Сторонники страховой модели обычно упирают на то, что по данным тех же исследований субъективная удовлетворенность населения качеством медпомощи в странах с рыночно-страховой моделью выше, чем в государствах с бюджетной моделью. Проблема в том, что оценка удовлетворенности потребителей одной моделью без возможности сравнить ее с другой явно грешит недостоверностью.
Реальный опыт
Существует возможность честно сравнить обе модели взаимоотношений плательщика и провайдера в одной стране. Речь идет об одной из крупнейших американских частных медкорпораций Kaiser Permanente, которая начиная с 1940-х годов успешно использует «советскую» интегративную бюджетную модель. Она объединяет страховщика Kaiser Foundation Health Plan (KFHP), сеть больниц и медучреждений Kaiser Foundation Hospitals (KFH) и самоуправляемые многопрофильные медицинские группы первичного звена Permanente (PMG). Как и в СССР, финансирование больниц Kaiser Permanente идет бюджетированием, которое разрабатывается совместно страховщиком и клиниками, а врачи, как и их советские коллеги, получают не гонорары, а гарантированные зарплаты.
Бюджетный принцип «деньги идут перед пациентом» — одна из причин успеха Kaiser Permanente, которой советские рецепты помогают работать как в густонаселенной Калифорнии, так и в полупустынных штатах Колорадо и Орегон. Вопреки утверждениям авторов российских реформ 90-х о «неспособности» бюджетной модели интеграции плательщика и провайдера обеспечить высокий уровень качества, Kaiser Permanente признана одним из национальных лидеров США по качеству медпомощи.
Корпорация объясняет свой успех следующим образом (данные взяты с официального сайта).
Во-первых, рыночная дезинтеграция и разрозненность клинической практики приводят к фрагментации помощи и проблемам с обменом информацией. При этом оплата за услугу приводит к неэффективному охвату пациентов, а количество услуг оказывается важнее их качества. Когда врачи получают оплату в зависимости от количества и интенсивности предоставляемых услуг, это стимулирует предоставление большего количества услуг и ухода, независимо от их необходимости или полезности.
Во-вторых, модель оплаты за услуги поощряет сосредоточение внимания на управлении текущими расходами, а не на инвестициях в долгосрочное здоровье пациентов. Вместо того, чтобы полагаться на текущие доходы от болезней, Kaiser Permanente заинтересована инвестировать в долгосрочную инфраструктуру и в здоровье населения. Тем самым эта финансовая модель стимулирует профилактику.
В-третьих, поскольку плательщик, медицинские группы и больницы Kaiser Permanente работают вместе, они привержены общей цели устранения барьеров, эффективного сотрудничества и упрощению доступа к услугам. Эта структурная и функциональная интеграция приносит пользу пациентам и населению. Клиницисты могут легко координировать действия друг с другом и беспрепятственно направлять пациентов к другим членам команды — врачам первичной медико-санитарной помощи, специалистам, лаборантам, фармацевтам и другим сотрудникам здравоохранения.
В-четвертых, максимально упрощены документооборот и бухгалтерия, сведено к минимуму число расчетов и транзакционные издержки.
В-пятых, финансисты, организаторы помощи и врачи Kaiser Permanente работают вместе, разрабатывая бюджеты. Это способствует повышению внимания к улучшению качества и операционной эффективности. Врачи не отвлекаются на поиск путей роста доходов, а управление ресурсами рассматривается как обязанность каждого: ресурсы должны расходоваться таким образом, чтобы максимизировать пользу для здоровья.
В-шестых, врачи Kaiser Prmanente получают не гонорар за услуги, а гарантированную зарплату. Поэтому они могут сосредоточиться на предоставлении помощи высокого уровня, а не тратить время на выставление счетов и поиск способов роста доходов. У врачей нет стимулов в виде платы за услуги для оказания ненужной помощи. Они также не получают выгоды от отказа в необходимой медпомощи. Такой подход к вознаграждению позволяет легко привлекать и удерживать наиболее востребованных врачей и другой медицинский персонал.
В-седьмых, это фокус на индивидуальном и популяционном здоровье. Модель Kaiser Permanente мотивирует обращать внимание на индивидуальные и общественные факторы здоровья, анализировать тенденции в этой области.
Полагаем, что под этими размышлениями менеджмента успешной американской медицинской корпорации подписался бы сам Николай Семашко.
Уроки истории
История Kaiser Permanente показывает неизбежность конвергенции даже совершенно разных по идеологии политэкономических систем в случае, если их менеджмент ищет пути роста эффективности. В 1933 году молодой доктор Сидни Гарфилд создал партнерство и занял денег, чтобы финансировать строительство больницы Contractors General Hospital для обслуживания нескольких тысяч рабочих, строящих акведук на реке Колорадо в пустыне Южной Калифорнии. С одной стороны, регулярно возникали кассовые разрывы из-за того, что страховые компании не спешили платить и зачастую оспаривали возмещение счетов. С другой стороны, из филантропических соображений больница зачастую оказывала помощь больным и травмированным рабочим, если их лечение не покрывалось страховкой. Закономерный результат — клиника оказалась на грани банкротства.
В этих условиях подрядчик строительства промышленник Генри Кайзер предложил сохранить больницу, объединив ее с собственной страховой компанией Industrial Indemnity Exchange и разработав новый план медобслуживания. В рамках этого плана страховщик сначала выплачивал клинике фиксированный бюджет на медицинское обслуживание, связанное с трудом, прежде всего за лечение травм. Затем работники добровольно вносили авансом премию в размере 5 центов в день из своей зарплаты за медобслуживание, не связанное с работой. Это соглашение предоставляло работникам комплексную помощь без дополнительных расходов из собственного кармана. Тысячи работников записались в программу, поддерживая работу больницы. В условиях фиксированного бюджета персонал клиники сделал упор на профилактику инфекций и травм, что помогло сдерживать затраты.
Когда проект акведука был завершен, Гарфилд планировал начать частную практику, но Кайзер предложил ему организовать помощь 6,5 тыс. рабочих и их семьям на строительстве крупнейшей американской ГЭС «Гранд-Кули». Доктор Гарфилд согласился разработать похожий план предоплатной помощи, включив в нее не только рабочих, но и членов их семей, в том числе детей и иждивенцев. Проект оказался успешным с экономической и социальной точки зрения — работники и их семьи учились оставаться здоровыми на работе и дома, обращались за медицинской помощью на ранних стадиях.
Следующий этап развития отношений Гарфилда и Кайзера связан с вступлением США во Вторую мировую войну. Попытки Германии парализовать перевозки в Европу подводной войной потребовали массового строительства дешевых транспортных кораблей типа «Либерти». Одним из крупнейших подрядчиков стал Кайзер, чьи верфи поставили рекорд по скорости сборки судна — на полный цикл потребовалось всего четыре дня после закладки. Для производства судов было привлечено около 90 тыс. рабочих. Для оказания помощи работникам и их семьям Гарфилд воспользовался предыдущим опытом, но на этот раз была создана полноценная система комплексного медобслуживания, финансируемая проспективным бюджетом: врачебные практики, станции первой помощи, полевые госпитали, лаборатория, аптека и первая больница Kaiser Permanente Oakland Hospital.
После окончания войны численность рабочих на верфи сократилась примерно до 13 тыс. человек, но Гарфилд и Кайзер хотели продолжать оказывать медицинскую помощь новым способом. В июле 1945 года Permanente Health Plan официально открылась для публики. Сегодня эта корпорация с ежегодным оборотом около 100 млрд долл. и прибылью около 7 млрд долл. обслуживает более 20 млн американцев, предлагая широкий набор решений: национальные, многоштатные и федеральные планы медобслуживания, групповые планы Medicare, медицинские индивидуальные и семейные планы, планы для малого и крупного бизнеса; потребительские планы медобслуживания; планы охраны труда и компенсации работникам; планы дополнительного ухода; планы обслуживания в зоне обслуживания и за ее пределами.
Важно отметить, что опыт Kaiser Permanente был известен в начале 90-х годов, когда было принято решение заменить советскую интегративную модель рыночно-страховой. Однако те, кто заинтересуются историей 90-х и изучит источники тех лет, увидят: бюджетная модель преподносилась руководству страны и обществу исключительно как «советская» и «антипредпринимательская». Будем надеяться, что это результат дефицита знаний разработчиков реформ, а не их научной недобросовестности.
Сегодня «советская» модель интеграции плательщика и провайдера получила в Америке название Payvider = Payer + Provider. Судя по растущему потоку восторженных публикаций, она все чаще рассматривается как наиболее перспективное направление развития здравоохранения США. Наглядное подтверждение — слияние в 2017 году одного из крупнейших медстраховщиков страны Aetna с CVS Health (сетью из 9, 9 тыс. аптек и 1,1 тыс. амбулаторных клиник). Тем самым в США создан еще один PAYVIDER национального масштаба. Как говорится, процесс пошел.
Чем полезен американский опыт использования «советской» интегративной модели для России, где уже много лет идет спор о целесообразности работы страховых медицинских организаций (СМО) в ОМС? Представляется, что в условиях переживаемых страной финансово-экономических трудностей реальная возможность сохранить СМО в системе здравоохранения – показать, что они могут создавать больше добавленной стоимости не только своим акционерам, но и обществу. Почему бы не попытаться использовать опыт Kaiser Permanente – например, в рамках пилотных проектов интеграции клиник со страховщиками, посадив врачей и финансистов в одну лодку?
Например, это может быть формат государственно-частного партнерства или оперативного управления клиникой страховщиком. Интересен и вариант, когда-то предлагавшийся президентом Владимиром Путиным – создание госкорпораций в здравоохранении. Убеждены, что позитивные результаты такой синергии – сокращение административных затрат, рост качества помощи и доходов медработников, повышение рентабельности СМО и частных инвестиций в отрасль – не заставят себя долго ждать. Не нужно бояться экспериментов и ошибок: ни в одной стране мира еще не создана эталонная система здравоохранения, и Россия тоже находится в поиске.
В противном случае не удивимся, если через некоторое время Россия будет вынуждена копировать собственный забытый опыт, но уже в американской упаковке.
