Описание и лечение правосторонней пневмонии у ребенка
Частым осложнением перенесенного ОРВИ или бронхита у детей может стать пневмония – инфекционное воспаление легочной ткани. В России цифра показателя заболеваемости детей этой патологией от 1 мес. до 15 лет колеблется от 4 до 12 на 1000 детей: 20% составляют дети первых трех лет и до 6% старше 3 лет.
Правосторонняя пневмония – это острое инфекционное воспаление с наличием очагов поражения в верхней, средней или нижней доле правого легкого. Частота поражения правых отделов бронхолегочной системы обусловлена анатомическими и физиологическими особенностями строения бронхиального дерева. Трахея и крупные бронхи короче, чем у взрослых, а мелкие бронхи более узкие. Так как справа главный бронх шире и короче левого, инфекционные агенты при бронхогенном распространении легче и быстрее проникают в структуры правого легкого. Правый среднедолевой бронх самый длинный и узкий среди всех сегментарных, поэтому 50% случаев правосторонняя пневмония развивается в средней доле легкого.
Факторы, способствующие развитию патологического процесса
- Незрелость структур клеточного и гуморального иммунитета ребенка, адаптационных механизмов.
- Предшествующее лечение ОРВИ, ослабляющее иммунную систему ребенка.
- Наличие врожденных или сопутствующих патологий, в том числе хронических инфекций носа и глотки.
- Предрасположенность к аллергии, атопия, анемия, рахит.
- Наличие хронических расстройств питания (гипотрофия, дистрофия, паратрофия).
- Врожденные пороки развития бронхов и легких, в том числе недоразвитие средней доли правого легкого (синдром средней доли).
Возбудители, как правило, попадают через вдыхаемый воздух воздушно-капельно или условно-патогенная флора спускается с рото- и носоглотки. Микробный спектр может варьироваться в возрастных группах:
- в первом полугодии у 20% детей пневмония вызывается атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae. Также встречаются Escherichiacoli, Streptococcus pneumoniae и респираторные вирусы;
- у детей от 6-12 мес. до 5 лет в 50% случаев возбудителем является Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные возбудители встречаются в 10-15%.
- у детей младшей школы ведущая роль остается за пневмококком (40%), до 50% повышается значимость Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, реже – Staphylococcus aureus.
Особенности симптоматики
Клиническая симптоматика зависит от вида возбудителя и особенностей иммунологического статуса ребенка.
Нередко односторонняя пневмония протекает малосимптомно. Чем меньше ребенок, тем раньше появляются симптомы общей интоксикации:
- повышение температуры тела;
- снижение аппетита или отказ ребенка от груди;
- срыгивание или рвота;
- вялость, адинамия, сонливость;
- бледность кожных покровов.
Появление одышкаи является проявлением дыхательной недостаточности, как следствие, выключения пораженной доли легкого из процесса газообмена.
Кашель вначале скудный, затем более продуктивный – по мере накопления и отхождения воспалительной слизи.
Диагностика
Диагностика основана на клинических данных и рентгенологическом подтверждении наличия инфильтрации в верхней, средней или нижней доле правого легкого.
| Методы диагностики | Результаты |
| Симптомы | Острое начало, гипертермия больше трех дней, интоксикация. Кашель, одышка, реже – боль в грудой клетке. |
| Объективные данные | Притупление легочного звука, ослабление голосового дрожания, бронхофония. Ослабление везикулярного дыхания. Крепитация, мелкопузырчатые хрипы. |
| Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях | Гомогенное затемнение верхней, средней или нижней доли легкого или наличие одного или нескольких очагов в сегментах правого легкого. |
| Общий анализ крови | Снижение уровня гемоглобина; повышение количества лейкоцитов 9-20 х 109/л с увеличением нейтрофилов и сдвигом формулы влево больше 10% палочкоядерных; снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов; ускорение СОЭ. |
| Биохимический анализ крови | Повышение уровня глобулиновых фракций (α2 и γ); повышение уровня серомукоида и сиаловых кислот; повышение уровня фибриногена; при развитии осложнений — повышение уровня печеночных трансаминаз, креатинина и азота мочевины. |
Где проводится лечение ребенка
Степень тяжести пневмонии определяется выраженостью симптомов интоксикации и одышкаи, степенью подъема температуры тела, лабильностью артериального давления, наличием осложнений и изменений при лабораторном обследовании.
Неосложненная верхнедолевая, среднедолевая или нижнедолевая правосторонняя внегоспитальная пневмонии обычно имеют нетяжелое или среднетяжелое течение, что позволяет проводить лечение ребенка дома.
Обязательной госпитализации подлежат дети:
- первых двух месяцев жизни, независимо от степени тяжести;
- первых трех лет при наличии тотальной инфильтрации в пределах одной доли легкого, дети старшего возраста с наличием очагов в нескольких долях;
- при наличии хронических заболеваний, пороков развития и иммунодефицита;
- при наличии тяжелого течения и/или осложнений;
- в случае пневмонии у детей из ссоциально неблагополучных семей, домов ребенка;
- если амбулаторное лечение в течение 48-72 часов не дало ожидаемого эффекта.
Этиотропная терапия
| Возраст ребенка | Препарат І ряда | Альтернативный препарат |
| 0 – 6 мес. | Нетяжелое течение: Амоксициллин/клавуланат (Флемоклав). Тяжелое течение: Амоксициллин+ Амикацина сульфат (Амоксил, Флемоксин Солютаб + Амикацин) или Амоксицилин/клавулановая кислота+ Аминогликозид (Аугментин, Флемоклав + Амикацин); Цефалоспорины третьего поколения + Аминогликозиды (Цефотаксим + Амикацин) или в монотерапии (Цефтриаксон, Цефотаксим); Макролиды: Азитромицин (Сумамед). | Нетяжелое течение: Цефалоспорины второго-третьего поколения: Цефаклор, Цефтриаксон, Цефотаксим. Тяжелое течение: Карбапенемы — Меропенем, Имипенем; Ванкомицин, Линезолид в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. |
| 6 мес. – 5 лет | Нетяжелое течение: Амоксициллин (Флемоксин Солютаб) — если на протяжении последних 3 мес. никакие антибиотики не принимались. Амоксицилин/ клавулановая кислота или макролид (Аугментин или Азитромицин, Сумамед). Цефуроксима ацетил Тяжелое течение: Амоксициллин/клавуланат (Флемоклав, Амоксиклав), Цефотаксим, Цефтриаксон | Нетяжелое течение: Цефалоспорины третьего поколения — Цефотаксим, Цефтриаксон. Другие макролиды (кроме Азитромицина). Тяжелое течение: Карбапенемы (Имипенем, Меропенем). Комбинация цефалоспоринов четвертого поколения и аминогликозида. |
| Старше 5 лет | Амоксициллин(Флемоксин Солютаб) при условии не приема антибиотиков последние 3 мес. Амоксицилин/ клавулановая кислота или макролид (Аугментин или Азитромицин, Спирамицин, Рокситромицин) | Цефалоспорины третьего-четвертого поколения — Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефоперазон, Цефепим. После 7 лет — Доксициклин (Юнидокс Солютаб) |
Патогенетическое лечение
| Препараты | Показания к применению |
| Муколитики | |
| Ацетилцистеин: АЦЦ, Флуимуцил | Разжижает мокроту, не увеличивая объем. Применяются при наличии большого количества густой, вязкой или гнойной слизи |
| Амброксола гидрохлорид: Лазолван, Амбробене, Амброгексал, Флавамед. | Стимулирует выработку сурфактанта, блокирует его распад, уменьшает вязкость слизи |
| Бромгексина гидрохлорид: Бромгексин | Стимулирует синтез бронхиального сурфактанта, снижает вязкость секрета |
| Бромгексин/сальбутамол/гвайфенезин: Аскорил | Обволакивающее, отхаркивающее, бронхорасширяющее действие |
| Мукорегуляторы | |
| Карбоцистеин: Флюдитек, Бронкатар | Снижает образование и вязкость слизи, способствует регенерации слизистых оболочек |
| Противовирусные препараты | |
| Рибавирин | Подавляет синтез вирусной РНК. Противовирусное действие при вирусной пневмонии и смешанной инфекции |
| Римантадин Орвирем в сиропе для детей | Профилактика гриппа в первые дни заболевания, т. к. препятствует вхождению вируса в клетку |
| Озельтамивир: Тамифлю | Угнетает репликацию вируса и снижает его патогенность. Сокращает сроки лечения вирусной пневмонии и препятствует развитию осложнений |
| Циклоферон | Стимулирует образование эндогенного интерферона. Противовирусное, противовоспалительное действие |
| Интерфероны и их индукторы | |
| Виферон | Противовирусное, иммуномодулирующее действие за счет стимуляции гуморального иммунитета и выработки интерферона |
| Кипферон | Содержит Ig M,A,G и интерферон α2. Антихламидийное, противовирусное, иммуномодулирующее действие |
| Гриппферон | Противовирусное, противовоспалительное, иммуномодулирующее, противомикробное действие |
| Бронхолитики | |
| Фенотерол: Беротек Н | Быстрое снятие обструкции у ребенка за счет стимуляции β2-адренорецепторов |
| Фенотерол/кромогликат: Дитек | Бронхолитическое и противоаллергическое действие |
| Сальметерол: Серевент | Плановое лечение для предупреждения повторных приступов бронхоспазма |
| Ипратропиум бромид: Атровент | Эффективен у детей раннего возраста, т. к. блокирует М-ХР. Подавляет избыточную продукцию слизи |
| НПВС | |
| Парацетамол | Обезболивающий, жаропонижающий, слабый противовоспалительный эффект. |
| Ибупрофен: Нурофен | Противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие; стимулирует выработку эндогенного интерферона |
| Инфузионная терапия | |
| Кристалоиды: ГИК ( глюкоза+инсулин+калий) 0.9% NaCl, р-р Рингера | Дезинтоксикация, восполнение объема жидкости, коррекция водно-электролитных расстройств |
| Коллоиды: Инфукол, Рефортан, Стабизол | Улучшение микроциркуляции, плазмозамещающий эффект. Коррекция водно-электролитных расстройств |
| Декстраны: Реополиглюкин | Улучшение микро- и макроциркуляции, коррекция ацидоза |
| Оксигенотерапия | |
| 40% О2 через маску, носовые канюли или в кислородной палатке путем прямой подачи или через оксигенатор. | Назначается при снижении сатурации кислорода в периферической крови до 92%, наличии выраженной интоксикации, признаках сердечной и дыхательной недостаточности |
Физиотерапевтические процедуры
Пневмония в остром периоде:
- небулайзерная терапия муколитиков, бронхолитиков, антисептиков для разжижения мокроты, улучшения ее отхождения и доставки лекарственного вещества к воспалительному очагу и дренирующему бронху (Лазолван, Флуимуцил с антибиотиком, Беродуал, Диоксидин, Декасан);
- электрофорез КI – с антибиотиками, муколитиками, гепарином в очаг воспаления;
- УФО грудной клетки субэритемными дозами;
- УФОК (ультрафиолетовое облучение крови) или ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) – бактерицидное и иммуномодулирующее действие;
- дыхательная гимнастика для улучшения вентиляции нижних отделов;
- массаж, постуральный дренаж для улучшения и облегчения отхождения мокроты.
Пневмония в периоде выздоровления или реконвалесценции:
- индуктотермия, ДМВ для улучшения микроциркуляции и ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата;
- магнитно-лазеротерапия по точкам на грудной клетке;
- массаж, лечебная физкультура с дыхательной гимнастикой.
Критерии эффективности воздействия
Ожидаемый эффект антибактериальной терапии оценивают через 48-72 часа, он заключается в:
- снижении температуры тела;
- уменьшении проявлений интоксикации;
- отсутствии признаков дыхательной недостаточности.
В таком случае назначенное лечение продолжают до двух-трех дней нормализации температуры тела. Важным критерием является также нормализация рентгенологической картины и показателей анализа крови.
Если симптомы поражения легкого прогрессируют, проводится коррекция лечения и дополнительные обследования для выявления возможных осложнений.
https://pneumonija.com/inflammation/vidi/opisanie-i-lechenie-pravostoronnej-pnevmonii-u-rebenka.html
