Плеврит
Плевритом называют воспаление плевральных листков, что чаще всего становится следствием развития различных патологий инфекционной и неинфекционной природы. Сегодня известно порядка 60 болезней, способных вызывать поражение плевры. Только в редких случаях оно является самостоятельным заболеванием.
Что такое плевра и плеврит
Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая образована 2-мя листками: висцеральным и париетальным. Первый покрывает легкие по всей наружной и в междолевых поверхностях и, вторая – внутреннюю поверхность грудной стенки, средостение и диафрагму. В результате формируется замкнутая полость, называемая плевральной. Она разделяется на две не сообщающиеся между собой части, соответственно для левого и правого легкого. Между ними располагается средостение – полость, в которой находится вилочковая железа (тимус), крупные кровеносные сосуды, пищевод, перикард, сердце, крупные нервные сплетения.
Париетальная плевра богата болевыми чувствительными рецепторами.
В норме плевральная полость является герметичной и в ней содержится малое количество серозной жидкости. Она продуцируется капиллярами межреберных артерий и отводится посредством лимфы и капилляров висцеральной плевры, причем скорость реабсорбции выше, чем продукции. Плевральная жидкость отвечает за смазывание и легкость скольжения листков плевры во время дыхания. Ее объем обычно не превышает несколько миллилитров. Но при развитии воспалительного процесса в результате действия того или иного фактора, ее количество увеличивается, что уже называют плевральным выпотом. Его объем может достигать нескольких литров. Подобное обусловлено либо чрезмерной активизацией синтеза жидкости, либо нарушением ее всасывания, что способно быть следствием:
- непосредственно развития воспаления в плевре;
- правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности;
- уменьшения коллоидно-осмотического давления плазмы;
- нарушения лимфотока;
- повреждения плевры.
Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом. Они отличаются по качественному составу и механизму образования. Транссудат не является следствием воспалительного процесса, а формируется в результате затруднения лимфо- и кровотока, нефротическом синдроме и других аналогичных состояния. Экссудат же становится следствием повышения проницаемости поверхности плевры из-за инфекции, травмы и имеет воспалительную природу. Определение характера выпота имеет большую диагностическую ценность.
Виды и осложнения
Выделяют следующие виды плеврита:
- Сухой или фибринозный – на поверхности плевры образуются фибринозные наложения.
- Выпотной или экссудативный плеврит – в плевральной полости присутствует жидкость. В зависимости от ее характера различают серозную, серозно-фибринозную, гнойную, гнилостную, геморрагическую, хиллезную и другие формы плеврита.
Гнойное воспаление плевры называют еще эмпиемой и рассматривают отдельно. Это тяжелая форма плеврита, при которой создаются условия для расплавления стенок плевральной полости и развития серьезных осложнений.
При этом по мере прогрессирования или наоборот выздоровления форма плеврита может меняться. Изначально при развитии воспаления на листках плевры формируются фибринозные отложения, т. е. развивается сухой плеврит. Если патологический процесс не будет диагностирован на этом этапе, он будет прогрессировать, следствием чего станет развитие уже экссудативного плеврита. Образовывающая при этом жидкость оказывает давление на легкое, снижая его объем, а средостение смещается в сторону здорового легкого. Это в свою очередь провоцирует нарушения функционирования внутренних органов.
По мере уменьшения объема плеврального выпота происходят обратные изменения и постепенно выпотной плеврит трансформируется в фибринозный. При грамотном лечении это оканчивается выздоровлением больного.
Развитие осложнений:
- ателектаз легкого;
- острая легочно-сердечная недостаточность;
- коллапс, шок, отек легких;
- абсцесс печени, мозга;
- септикопиемия;
- плевральные сращения.
Повышает вероятность возникновения осложнений наличие хронических заболеваний: сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита.
Воспалительный процесс может протекать остро, подостро или в хронической форме. При этом он может локализоваться в разных отделах плевры, на основании чего различают диффузный (распространенный), верхушечный, апикальный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой и пристеночный плевриты. Также воспаление может присутствовать только в области одного легкого или одновременно обоих.
Причины развития плеврита
Плеврит легких способен быть следствием проникновения в плевру патогенных микроорганизмов контактным (при наличии в легких инфекционного очага), лимфогенным, гематогенным или травматическим путем. В таком случае говорят об инфекционной природе заболевания. Чаще всего в таких случаях обнаруживаются пневмония, абсцессы и аналогичные патологии, обусловленные:
- бактериальной микрофлорой (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, стафилококки, клебсиелла, микоплазмы, риккетсии, хламидии);
- микобактериями туберкулеза (составляют 20% всех плевритов);
- вирусами, простейшими;
- патогенными грибами (кандиды).
Но также плеврит может быть неинфекционным или асептическим. В таком случае причинами его развития могут выступать:
- первичный рак легких, метастатическое поражение плевры и легких при злокачественных опухолях молочных желез, яичников, желудка, толстой кишки, лимфома, лейкоз;
- инфаркт легкого;
- системные васкулиты;
- инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, перикардит, механическая компрессия грудного лимфатического протока;
- хроническая почечная недостаточность;
- цирроз печени, синдром мальабсорбции;
- диффузные заболевания легочной ткани;
- травмы и операции на грудной клетке, в частности аортокоронарное шунтирование;
- гипотиреоз, аллергические заболевания.
В отдельных случаях установить природу воспаления плевры не удается. В таких ситуациях диагностируют идиопатический плеврит, т. е. неизвестной этиологии.
Редко воспаление обусловлено ятрогенным поражением плевры, возникающем на фоне приема определенных лекарственных средств: нитрофурантоина, метронидазола, бромокриптина, метотрексата, фенитоина, амиодарона и некоторых других.
Симптомы плеврита легких
Воспалительный процесс в плевре начинается с образования нитей фибрина. Это сопряжено с увеличение диаметра кровеносных сосудов, что создает предпосылки для образования экссудата. Болезнь может развиваться постепенно или остро, что зависит от причины ее возникновения.
Первыми симптомами плеврита становятся:
- односторонняя, значительно реже двусторонняя колющая боль в груди, которая появляется и склонна набирать интенсивность при вдохе, кашле, громкой речи;
- общая слабость, разбитость;
- головная боль;
- повышение температуры до 37—38°.
Иногда у больных наблюдаются нарушения пищеварения, боли в животе, склонные имитировать аппендицит. Подобные клинические проявления характерны для диафрагмального плеврита.
Уже на этапе развития фибринозного плеврита у взрослых наблюдается склонность занять вынужденную позу и избегать резких движений. Пребывая в постели, больной ложится на больной бок. Если же он сидит, то склонен склоняться в сторону пораженного легкого. В таких позах уменьшается трение плевральных листков, что способствует снижению выраженности болевого синдрома. При этом может прослеживаться отставание половины грудной клетки при дыхании. Дыхание становится поверхностным.
Чаще всего сухой плеврит протекает в течение 1—2 недель, после чего переходит в экссудативный, а при начатом лечении заканчивается выздоровлением. Но длительный, рецидивирующий фибринозный плеврит типичен для активного туберкулеза.
При образовании в плевральной полости выпота тяжесть состояния больного усугубляется. Но выраженность симптомов находится в прямой корреляции с количеством жидкости. В таких случаях уже наблюдаются:
- выраженная, прогрессирующая одышка, способная возникать даже в состоянии покоя при большом количестве экссудата;
- боль и ощущение тяжести, переполненности груди со стороны поражения;
- общая слабость, повышенная утомляемость;
- повышение температуры тела.
Что характерно, кашель при плеврите сухой. Но он может быть слабовыраженным или даже полностью отсутствовать. При этом наблюдается уменьшение или полное устранение болей, которые заменяются одышкой.
Средняя продолжительность течения выпотного плеврита – 3—6 недель. После выздоровления в плевральной полости могут формироваться спайки. Более длительного и сложного лечения требует туберкулезный плеврит.
Диагностика
Диагностика плеврита – задача пульмонолога, к которому пациенты часто направляются терапевтом. При осмотре пациента обращает на себя внимание:
- увеличение объема и отставание при дыхании пораженной части грудной клетки;
- сглаживание или выбухание межреберных промежутков со стороны больного легкого;
- крепитация или шумы в легких (наблюдаются не всегда);
- цианоз разной степени выраженности;
- увеличение размеров вен на шее;
- приглушенность тонов сердца, учащение ритма, снижение артериального давления;
- признаки интоксикации (слабость, головные боли, лихорадка).
Для уточнения диагноза пациентам обязательно назначаются общий анализ крови и рентген органов грудной клетки в прямой и боковой проекции. Дополнительно может проводиться УЗИ легких, проба Манту, в сложных случаях показано КТ. На наличие воспалительного процесса определяется затенение легких, смещение средостения в здоровую сторону. Также в ходе лучевой диагностики могут обнаруживаться признаки туберкулеза, онкологии.
Для уточнения причины развития заболевания пациентам может назначаться торакоцентез. Он представляет собой инвазивную процедуру, в ходе которой осуществляется введение пункционной иглы в плевральную полость в зоне выявления выпота и его аспирация. В диагностических целях пункция показана, если причины развития плеврита неясны или же обнаружено большое количество экссудата. При потребности она может быть проведена и в других случаях, поскольку не имеет абсолютных противопоказаний.
Одновременно торакоцентез оказывает и лечебное воздействие, так как за счет удаления избытков жидкости из плевральной полости наблюдается расправление легкого и нормализация работы органов средостения. Это приводит к устранению симптомов дыхательной недостаточности, в частности боли и одышки, а также позволяет уменьшить проявления общей интоксикации.
Отобранный при торакоцентезе материал направляется на лабораторное исследование. В ходе него жидкость подвергается бактериологическому, цитологическому и биохимическому анализу. В результате, как правило, удается точно установить возбудитель заболевания, определить его чувствительность к различным препаратам (при инфекционном плеврите) или же диагностировать острые и хронические заболевания неинфекционной природы. Если же исследование плевральной жидкости неинформативно, показано выполнение диагностической видеоторакоскопии и биопсии плевры.
Лечение
Лечение плеврита легких осуществляется в стационаре пульмонологических отделений. Больным показан постельный режим и калорийное питание с более высоким содержанием белков и витаминов.
Непосредственно тактика лечения подбирается индивидуально для каждого пациента на основании причины развития воспалительного процесса, его тяжести, наличия и объема выпота, общего состояния больного. Зачастую изначально назначается консервативное лечение. Оно может включать:
- медикаментозную терапию;
- плевральные пункции;
- физиотерапию;
- дыхательную гимнастику и ЛФК.
Но при отсутствии эффекта, хронизации патологического процесса и в некоторых других случаях показана операция. Она же требуется при диагностировании злокачественных опухолей, метастаз в плевре.
Медикаментозная терапия
Наиболее важной при лечении плеврита легких является этиотропная терапия, так как только воздействуя на причину, можно добиться стойкого улучшения самочувствия и устранения риска рецидива. При инфекционной природе заболевания назначаются индивидуально подобранные антибиотики, противомикробные, противогрибковые и другие препараты.
Всем пациентам показано проведение противовоспалительной терапии, призванной уменьшить проявления заболевания и улучшить самочувствие. Она базируется на применении НПВС, купирующих боли и воспаление, а при необходимости и противокашлевых препаратов.
При наличии симптомов интоксикации назначается дезинтоксикационная терапия. В рамках нее пациентам выполняются инфузии с раствором Рингера, глюкозы, гемодезом.
Плевральные пункции
Пункции проводятся при экссудативном плеврите. При неинфекционном и специфическом инфекционном плеврите, в частности туберкулезном, их осуществляют при накоплении большого количества выпота. За один раз из плевральной полости может удаляться до 1,5 л жидкости. При хронической форме заболевания пункции выполняются регулярно раз в неделю.
В экстренном порядке процедура проводится при диагностировании уровня жидкости на уровне 2-го ребра. При эмпиеме легкого плевральные пункции могут осуществляться ежедневно. При необходимости после удаления экссудата плевральная полость может промываться растворами антисептиков, а также в нее могут вводиться антибиотики. В отдельных случаях показано круглосуточное дренирование.
Пункция осуществляется в положении сидя, лицом к спинке стула. Руку, расположенную со стороны поражения, кладут на здоровое плечо или на голову. Врач или медицинская сестра располагается за спиной больного и после антисептической обработки кожных покровов и введения местного анестетика на уровне 7—8 межреберья по верхнему краю ребра вводит пункционную иглу. Как только она проникает в плевральную полость, наблюдается отделение экссудата. После аспирации необходимого количества жидкости, пациенту следует оставаться в горизонтальном положении как минимум 30—40 минут.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры показаны при всех видах заболевания и, особенно, при экссудативном плеврите. Они проводятся после стихания острого процесса и направлены на профилактику образования спаек, ускорение восстановления. Чаще всего пациентам назначаются курсы:
- электрофореза;
- индуктотермии;
- ультразвуковой терапии;
- ручного и вибрационного массажа.
Дыхательная гимнастика и ЛФК
Для повышения эффективности принятых мер проводится дыхательная гимнастика. После стихания острого процесса ее дополняют лечебным массажем.
Операция при плеврите
Если удалить экссудат или фибринозные отложения не удается при помощи пункций и консервативной терапии, при инфекционном, канцерогенном, кардиогенном и плеврите неясного происхождения показано выполнение торакоскопической санации плевральной полости. Это малоинвазивная процедура, выполняющаяся при помощи специализированного эндоскопического оборудования под общим наркозом. Ее суть состоит во введении в проекции скопления жидкости через точечный прокол грудной стенки торакоскопа. За счет наличия в нем видеокамеры осуществляется визуальная оценка состояния плевральной полости и оценивается объем вмешательства. Посредством специальных манипуляторов хирург разделяет спайки, удаляет фибринозные отложения, отмершие ткани, а также осуществляет аспирацию патологического выпота.
Если при этом обнаруживаются гнойный массы или другие осложнения, сразу же может осуществляться более серьезное хирургическое вмешательство – плеврэктомия с декортикацией легкого. Оно заключается в частичном или полном удалении обоих листков плевры. При диагностировании хронической эмпиемы плевры операция такого масштаба может планироваться изначально.
Хирургическое вмешательство этого вида требует предельно высокой точности и осторожности. Удаленные фрагменты плевры отправляются на гистологическое исследование. После выполнения резекции в запланированном объеме плевральная полость промывается растворами антисептиков, а в рану устанавливается дренаж и накладываются швы.
Чем раньше будет проведена торакоскопическая санация или декортикация легкого при наличии показаний, тем с меньшими трудностями в ходе их выполнения столкнется торакальный хирург, и тем легче и быстрее будет проходить восстановление для пациента.
При обширных воспалительных процессах, а также при диагностировании первичных или вторичных опухолей может удаляться одна доля (лобэктомия) или две доли легкого (билобэктомия). В тяжелых случаях осуществляется пневмонэктомия, т. е. удаление всего легкого, резекция диафрагмы, перикарда и т. д.
Таким образом, чаще всего плеврит становится симптомом другого заболевания или осложнением инфекционного процесса. Прогноз при нем напрямую зависит от тяжести основной патологии, ставшей причиной его развития. Инфекционные плевриты отличаются более благоприятным исходом и в большинстве случаев полностью излечиваются при своевременном начале терапии. Сложнее поддаются лечению туберкулезный плеврит и эмпиема. В последнем случае резко возрастает вероятность развития других осложнений. Наименее благоприятным прогнозом отличаются поражения плевральной полости злокачественными опухолями.
Автор статьи: Гиллер Дмитрий Борисович
Плеврит
Плеврит
https://thorax-clinic.ru/articles/plevrit/
